Bắt đầu ngày 05/11/2013 Trung tâm Y tế dự phòng quận 8 thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trạm y tế phường 9 (địa chỉ số 625A Hưng Phú, phường 9, quận 8) và Trạm y tế phường 16 (địa chỉ số 6B Bến Phú Định, phường 16, quận 8). Để giúp các tổ chức, cá nhân nắm vững và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, Trung tâm Y tế dự phòng quận 8 thực hiện “Hỏi và giải đáp chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế”. Các câu hỏi và giải đáp gồm các nội dung chính liên quan đến chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh... Nội dung giải đáp căn cứ theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 62, Nghị định số 94, Thông tư số 09, Thông tư số 10, Thông tư số 11 và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan.
Câu hỏi 1: Đối tượng và Thủ tục mua thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
1- Điều kiện được mua thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện:
Công dân Việt Nam, thường trú, hoặc tạm trú tại TPHCM từ 12 tháng trở lên.
2- Hồ sơ mua thẻ:
- Bản sao hộ khẩu thường trú, KT 3 hoặc tạm trú.
- Bản sao CMND của người mua thẻ
*Cả hai văn bản trên phải có chứng thực, nếu không chứng thực phải kèm bản chính để đối chiếu.
- Thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện cũ (nếu có)
3- Lệ phí:
- 625.000 đ/người/năm (lệ phí hiện nay).
- Trong trường hợp 01 hộ có 03 người trở lên cùng đăng ký mua, thì người thứ 03 được giảm 10% và từ người thứ 04 trở về sau giảm được giảm 20%/người.
4- Nơi nộp hồ sơ: UBND phường nơi người đăng ký mua thẻ thường trú hoặc tạm trú dài hạn.
Câu hỏi 2: Thẻ BHYT là gì ?
Trả lời: Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT. (Khoản 1, 2 Điều 16 Luật BHYT).
Câu hỏi 3: Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng như thế nào ?
Trả lời: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng như sau (Khoản 3 Điều 16 Luật BHYT):
- Kể từ ngày đóng BHYT đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT hoặc người tự nguyện tham gia BHYT liên tục từ lần thứ 2 trở đi.
- Sau 30 ngày đối với người tự nguyện tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục. Riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT.
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
Câu hỏi 4: Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi gì?
Trả lời: Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các chi phí sau (Điều 21 Luật BHYT, Thông tư số 09):
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.
- Chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên tham gia BHYT.
Câu hỏi 5: Như thế nào là đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định?
Trả lời: Đi khám, chữa bệnh đúng quy định (trừ trường hợp cấp cứu) là:
- Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ;
- Có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ có ảnh hợp lệ (trừ trẻ em dưới 6 tuổi);
- Trong trường hợp chuyển tuyến phải có giấy/hồ sơ chuyển viện và đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định.
Câu hỏi 6: Thủ tục khi đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT
A.NGƯỜI LỚN:
1- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnhphải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. (Lưu ý: photo thẻ bảo hiểm y tế nộp cùng với giấy tờ liên quan khi có yêu cầu).
2- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định như trên trước khi ra viện.
3- Trường hợp chuyển tuyến điều trị:
- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
B.TRẺ EM
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Câu hỏi 7: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Quận 8 là những cơ sở nào?
Bệnh viện Quận 8, Phòng khám Đa khoa xóm củi, Phòng khámĐa khoa Rạch Cát; và từ tháng 11/2013 Trạm Y tế phường 9 (địa chỉ số 625A Hưng Phú, phường 9, quận 8) và Trạm Y tế phường 16 (địa chỉ số 6B Bến Phú Định, phường 16, quận 8) cũng thực hiện khám chữa bệnh BHYT .
Câu hỏi 8: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là gì?
Trả lời: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT (Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT).
Câu hỏi 11: Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT cần thực hiện thủ tục gì để được hưởng quyền lợi BHYT?
Trả lời: Thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp cấp cứu được quy định như sau (Khoản 3, Điều 13, Thông tư số 09):
1. Trường hợp cấp cứu, tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT và phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT. Với trẻ em dưới 6 tuổi thì xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.
2. Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với Bảo hiểm xã hội.
Câu hỏi 12: Người tham gia BHYT có được chuyển tuyến điều trị không? Cần những thủ tục gì?
Trả lời: Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và tuyến kỹ thuật. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế (Điều 27 Luật BHYT, Điều 8 Thông tư 10).
Khi được chuyển đến cơ sở khác, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế (Khoản 4, Điều 13, Thông tư số 09).
Câu hỏi 13: Thủ tục khám lại theo yêu cầu điều trị đối với người tham gia BHYT được quy định như thế nào?
Trả lời: Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới. (Khoản 5, Điều 13, Thông tư số 09).
Câu hỏi 14: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì có hưởng chế độ BHYT không ?
Trả lời: Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính; khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng như quy định đối với khám bệnh, chữa bệnh trong ngày làm việc (Điều 8 Thông tư 09).
Câu hỏi 15: Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định mức hưởng BHYT như thế nào?
Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Điều 22 Luật BHYT và Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62):
1. 100% chi phí đối với người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.
2. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. (Lưu ý: nếu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại các trạm y tế phường thì được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh)
3. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
4. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
5. 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
6. Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó và theo các mức hưởng nêu trên.
Câu hỏi 16: Mức hưởng BHYT khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng quy định thì như thế nào ?
Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62):
- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
(Nguồn Trung tâm Y tế dự phòng Quận 8)